·临床上最常用的预防肾结石的药物是噻嗪类利尿剂，但支持其应用的临床试验发表于约30年前，而且当时的用药剂量高于目前的常用剂量。目前常用剂量范围内的噻嗪类利尿剂对肾结石复发的预防效果到底如何呢？《新英格兰医学杂志》的这项最新研究给出了一张看似消极的答卷。

2023年3月2日，《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，简称NEJM）发表了一项双盲、随机、安慰剂对照试验（NOSTONE），结果显示，经过3年随访，每日12.5mg、25mg或50mg氢氯噻嗪组和安慰剂组的肾结石复发率并无明显差异。

虽然这项研究结果对已经成为预防肾结石复发标准方案的噻嗪类利尿剂提出了质疑，但可能由于3年的随访时间或该研究的样本量（416人）不足以观察到各组肾结石复发率的差异，需要开展更大规模、更长随访时间的研究，来明确噻嗪类利尿剂对肾结石复发的预防效果。同时，该研究中氢氯噻嗪组出现了新发糖尿病、低钾血症和痛风等不良事件。

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各组肾结石复发率。图片来源：NEJM医学前沿

部分不良事件发生率。图片来源：NEJM医学前沿肾结石以“疼痛程度堪比生孩子”而闻名，在成分方面，80%的肾结石为草酸钙结石，目前尚不明确详细致病机制。相信所有经历过肾结石导致的剧烈疼痛的朋友一定对这种感觉刻骨铭心，它的学名“肾绞痛”恰如其分地概括了这种剧烈又难以名状的疼痛。对有些患者剧烈的肾绞痛，若常用的非甾体类抗炎药仍不能缓解，甚至需要应用阿片类药物（如杜冷丁等）止痛治疗，后续还需根据患者的不同情况接受排石或外科碎石等治疗。因此，经历一次肾绞痛绝对不想再经历第二次。

有数据显示，肾结石患病率不断上升，且3-5年复发率可达10%-40%。反复发作的肾结石除了引起疼痛，还可以引起恶心、呕吐、血尿、排尿困难、尿急等症状；重要的是，某些肾结石可带来一系列严重的并发症，需要引起人们的重视。如结石可能在肾脏的某些部位（如肾盂或肾盏）卡住，从而形成梗阻，紧随其后往往出现肾积水，当结石加上梗阻和积水一起，便成为了细菌繁殖的“大本营”，导致局部甚至全身感染的发生。肾脏长期的梗阻和积水将导致梗阻性肾病，肾脏逐渐失去功能，甚至进展至尿毒症。因此，肾结石虽小也不能忽视，应定期随访，同时采取有效的手段预防肾结石的发生至关重要。

临床上最常用的预防肾结石的药物是噻嗪类利尿剂，但支持其应用的临床试验发表于约30年前，而且当时的用药剂量高于目前的常用剂量。目前常用剂量范围内的噻嗪类利尿剂对肾结石复发的预防效果到底如何呢？《新英格兰医学杂志》的这项最新研究给出了一张看似消极的答卷。

除了药物治疗，是否有其他副作用小且行之有效的预防肾结石复发的手段呢？

答案是肯定的。罗马不是一天建成的，肾结石也不是一天形成的，是自身因素加上长期的不良生活方式造成的。因此，通过生活方式的改变，如增加液体摄入量、膳食调整、减重等，就能有效预防肾结石的发生。具体方法如下：

一、增加液体摄入量

根据美国泌尿协会颁布的《肾结石临床管理指南》，每天饮水量达到2500毫升，利于预防肾结石。因此，对于所有肾结石患者，建议摄入足够的液体以保证每日产生至少2000ml尿液。

摄入哪种液体比较好呢？理想的液体选择是水，其他不含热量的饮品也有效果。有患者大量增加了含糖饮料的摄入，不但没有预防肾结石，反而由于摄入过多含糖饮食导致体重的增加，且有研究表明，含糖饮料能增加结石形成风险。因此应避免过多含糖饮料的摄入。

二、膳食调整

1、限制钠的摄入：钠盐摄入过多可导致尿钙排泄增加，增加肾结石风险。对于肾结石患者，每日食盐摄入量应控制在5-6克。

2、增加水果和蔬菜的摄入量：有研究表明，富含钾的膳食使新发结石的风险明显降低。因此，增加富含钾的食物（尤其是水果和蔬菜）的摄入能够增加尿枸橼酸盐的排泄，或许能够降低草酸钙结石形成的风险，特别是原先膳食中水果蔬菜摄入较少的病人。对于所有肾结石患者，建议增加膳食中水果和蔬菜的摄入量。

3、适当钙的摄入：约70%-80%的肾结石为草酸钙结石，预防草酸钙结石复发可以通过两方面的措施：降低结石形成促进因子（如尿中钙和草酸盐）的浓度；提高结石形成抑制因子(如尿枸橼酸盐)的浓度。

肾结石患者通常尿钙水平较高，那是不是需要限制膳食中钙的摄入量呢？通常不推荐。因为钙在肠道可与草酸结合，形成不能被胃肠道吸收的草酸钙，从粪便排出，这样降低了肠道对草酸的吸收，随之减少了肾脏草酸钙结石的形成，因此充足的钙摄入对预防肾结石有益。

中国居民膳食指南推荐，成人每天钙摄入量应达到800-1000毫克（如通过摄入乳制品或其他富含钙的食物），这个量可降低肾结石的风险。但钙的摄入量也不可过多（如超过每日1500mg），长期大剂量补钙可导致尿钙增加，过多的钙会沉积到软组织中，不仅容易造成肾结石，严重时还容易导致血管钙化，增加心血管疾病风险。因此，合理补钙不会补出肾结石，反而可减少肾结石风险，但如果盲目补钙则可能会补出肾结石。

4、避免过多非乳品动物蛋白的摄入：高蛋白质膳食会诱发尿钙和枸橼酸盐排泄的不利变化，使结石易于形成。所有钙结石病人都应避免过度摄入非乳品动物蛋白，摄入量控制在0.8-1.2克/千克体重。

5、限制草酸盐摄入：对于所有草酸钙结石的患者，建议限制摄入草酸盐含量很高的食物，如菠菜、土豆、一些坚果和豆类（如花生、腰果和杏仁）等。食用含草酸较多的蔬菜（如菠菜、苋菜、韭菜、马齿苋、茭白、苦瓜、竹笋等）时，在烹饪前先在沸水中焯一下，可去除40%-70%的草酸。

大剂量的维生素C会使尿草酸盐排泄增加，并且增加结石形成风险，应避免长期服用大剂量（每天1000毫克以上）维生素C。

6、限制蔗糖和果糖的摄入量：较多的蔗糖摄入会增加尿钙排泄，导致肾结石的风险增加；果糖摄入也与结石形成风险增加有关。因此建议所有草酸钙结石患者限制蔗糖和果糖的摄入。

三、控制体重：肥胖和体重增加是肾结石的危险因素，尤其是女性，因此控制体重可能有助于预防结石复发。

四、药物预防：某些患者可能需在医生的指导下应用噻嗪类利尿剂或枸橼酸盐等药物进行预防。

让我们从日常生活的点滴做起，管住嘴，迈开腿，用健康的生活方式和规律的随访让肾结石远离你。

（作者游怀舟，系复旦大学附属华山医院肾病科副主任医师，国家老年疾病临床医学研究中心（华山）学术秘书，主要研究方向为急性肾损伤发病机制以及老年肾功能减退的防控。）

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